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执业医师资格实践技能考试病案：黄疸(一)

2007-04-30　源自:　网友评论　共有( )条评论! 内容报错

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　　第一站：病案书写（60分钟）
　　沈××，男，23岁，职员，2002—04—25初诊。平素体健，一周前无明显诱因下出现发热，T：38℃，自认为感冒，服感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明。尿如红茶，伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便秘结，遂来诊。查见：T：36.8℃ ，P：82次∕分，R：18次∕分，Bp：110∕70mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）1236IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）125umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。B超：肝大，光点略粗，脾不大。

　　主诉：目黄、身黄、溲黄三天。
　　辨病辨证依据：外感湿热疫毒，从表入里，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。因热为阳邪，故黄色鲜明。热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利，则发热口渴，小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通，则腹部胀满。湿热中阻，脾失健运，故纳呆。湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐，口干而苦。湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉弦数。来源：考试大
　　西医诊断依据：
　　1、目黄，身黄，溲黄，伴恶心呕吐，腹胀，便秘。
　　2、体检：巩膜、全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+）。
　　3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）1236IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）125umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。来源：考试大
　　4、B超：肝大，光点略粗，脾不大。来源：考试大
　　入院诊断：
　　中医诊断：黄疸
　　阳黄—热重于湿
　　西医诊断：乙型病毒性肝炎
　　治则：清热利湿，佐以泄下来源：考试大
　　方药：茵陈蒿汤加味：
　　茵陈30g    山栀15g    制大黄12g    茯苓15g    猪苓15g   来源：考试大
　　黄连3g     陈皮6g     青皮9g       麦芽15g　　